医院医保工作面临的核心困难集中在政策执行矛盾、资源分配不均、DRG/DIP支付改革压力三大痛点，具体表现为医保办职能超载、临床配合度低、信息化滞后等问题，亟需系统性优化。
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政策落地难
医保政策更新频繁且专业性强，医院需同时应对卫健、医保等多部门政策，易出现执行混淆。例如，DRG/DIP付费改革要求精准病案编码，但临床医生对规则理解不足，导致入组错误和费用争议。医保控费与医院收入目标冲突，医保办常陷入“控费”与“创收”的两难境地。 -
跨部门协作低效
医保办需协调临床、财务、信息等多部门，但缺乏行政权威。例如，申诉复议需临床提供诊疗依据，却因医生工作繁忙难以及时响应；物价调整需财务配合，但流程繁琐导致执行滞后。部分医院甚至出现医保政策“宣传靠吼、落实靠求”的被动局面。 -
人力资源与能力短板
医保办普遍存在人手不足、专业性弱的问题。工作人员需掌握医学、财务、政策等复合知识，但培训资源有限。部分医院仅配置2-3人，却需处理全院医保审核、对账、宣传等事务，易因超负荷工作引发疏漏。 -
信息化建设滞后
智能审核系统覆盖率不足，导致违规行为难预警。例如，部分医院未实现医生工作站实时费用提醒，患者跨院重复开药等问题依赖人工核查。医院与医保系统数据互通不畅，影响DRG分组准确性和结算效率。 -
患者沟通成本高
医保报销规则复杂，患者对自费比例、药品目录等认知模糊，易引发纠纷。例如，靶向药纳入医保初期，因审批流程长导致患者情绪激动，医保办需额外承担解释和安抚工作。
总结：解决医院医保困境需构建“政策-管理-技术”协同机制，包括简化政策口径、赋予医保办考核权、加大信息化投入，同时通过DRG模拟系统培训临床科室，从根源提升医保治理效能。
