医保结算费用的计算核心是“政策范围内费用×报销比例-起付线”,并需剔除自费项目。具体金额受医保目录分类(甲/乙/丙类)、医院等级、参保类型(职工/居民)及地方政策影响,实际报销比例通常低于政策比例,因自费部分和起付线需个人承担。
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政策范围内费用:医疗总费用需先扣除三类自费项目——全自费金额(如丙类药品)、比例自付金额(乙类药10%-14%自付)、超限价自费(如超标床位费)。公式为:
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起付线与报销比例:不同医院等级和参保类型对应不同起付线(如200-800元)和报销比例(职工医保可达88%)。计算公式为:
若有大病补充保险,可叠加报销。 -
目录内外差异:甲类药全额报销,乙类药需自付部分,丙类药全自费。例如,10万元医疗费中含1万元丙类药,实际可报销基数仅为9万元。
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封顶线限制:年度报销有上限(如20万元),超限部分需自付或通过商业保险补充。
提示:结算单需重点核对“个人自付/自费”明细,异地就医或使用靶向药等特殊项目时,报销比例可能进一步降低。建议提前查询地方医保目录及最新政策。