市医保要求医疗机构在参保人员出院后7-15个工作日内完成医保结算清单上传,逾期或质控不通过将影响预拨款、清算调节金等考核指标。
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上传时限要求
不同地区对结算清单上传时间有差异,但普遍集中在每月1日至14日之间完成上月数据上传,部分城市要求更严格(如每月7日或10日前)。重传申请需在截止日前提交,逾期可能直接导致当月结算资格取消。 -
考核与影响
及时上传和清单质量直接影响医院年度考核,涉及月度预拨款比例、预留金扣减、DIP清算调节金支付等关键财务指标。病例入组反馈和质控通过率高的医院可能获得加分。 -
操作流程优化
医疗机构需通过医保信息平台完成数据上传,部分病例(如床日付费)需额外申请。建议设立内部提醒机制,避免因系统延迟或人工疏忽导致超期。 -
常见问题规避
确保结算清单状态为“已确认”(如状态码0),并与工程师协作核对数据。避免因诊断编码错误、遗漏并发症等导致质控失败,影响整体结算进度。
医保结算清单的及时性与准确性是医疗机构合规运营的基础,建议定期培训编码人员、优化内部流程,以应对动态调整的医保政策要求。