医保费用审核结算制度是确保医保基金安全和高效运行的重要机制，其核心目标是通过审核医疗服务行为的合理性和费用合规性，保障参保人员的基本医疗需求，同时防范医疗欺诈和滥用行为。

一、医保费用审核结算制度的核心目标

1. 保障基金安全：通过严格的费用审核，防止医保基金的流失和浪费，确保基金用于真正需要医疗服务的人群。
2. 维护参保人员权益：确保医保报销的公平性和及时性，让参保人员能够享受到应有的医疗保障。
3. 促进医疗资源合理分配：通过审核机制，规范医疗服务行为，避免过度医疗和资源浪费。

二、审核结算流程

医保费用审核结算流程通常包括以下几个环节：

1. 费用申报：定点医疗机构或药店通过医保信息系统上传医疗费用数据。
2. 初审与复审：医保机构对费用进行初步审核，发现问题后进行复查，确保审核结果的准确性。
3. 智能监控：通过大数据和人工智能技术，实时监控医保费用使用情况，及时发现异常。
4. 结算支付：审核通过后，医保机构将医疗费用结算给定点医疗机构或直接支付给参保人员。

三、政策支持与最新动态

1. 国家政策支持：医保费用审核结算制度依据《中华人民共和国社会保险法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规制定，旨在规范医保基金使用。
2. 智能审核与监控：国家医保局正在全面推进医保智能审核和监控，利用大数据和人工智能技术实现事前提醒、事中审核、事后监管的全流程监控。
3. 地方实践：如杭州市通过修订医保费用结算管理办法，加强基金使用效率，防范风险。

四、对参保人员和医疗机构的影响

1. 对参保人员：通过审核结算制度，参保人员能够更便捷地获得医疗费用报销，同时确保报销的公平性和及时性。
2. 对医疗机构：审核制度促使医疗机构规范医疗行为，提高服务质量，减少因违规操作导致的医保拒付。

五、总结与展望

医保费用审核结算制度是医疗保障体系的重要组成部分，其有效运行不仅能够保障医保基金的安全，还能提升医疗服务的质量和效率。未来，随着智能审核技术的进一步推广，医保费用审核将更加精准、高效，为参保人员和医疗机构提供更好的服务保障。