职工医保门诊报销流程及规则如下：

一、报销前提条件

1. 参保状态 ：需为在岗职工或符合参保条件的退休人员。

2. 医疗费用范围 ：仅限基本医疗保险政策范围内的门诊费用。

二、报销比例标准

1. 在职职工

   • 起付线：800元/年（部分城市如杭州为400元）

   • 报销比例：

     • 三级医院：60%

     • 二级医院/社卫中心：80%

     • 基层医疗机构：86%

   • 最高支付限额：9000元/年（含社卫中心3000元）

2. 退休人员（70周岁以下）

   • 起付线：1300元/年

   • 报销比例：70%

   • 最高支付限额：9000元/年

三、报销流程

1. 门诊就医时

   • 出示医保卡完成实时结算，个人自付部分直接扣减；

   • 保留门诊发票、费用清单等单据。

2. 费用结算规则

   • 超出起付线的部分按比例报销，例如：

     • 若在三级医院花费5000元，起付线400元，可报销（5000-400）×60% = 2800元；

     • 若先在三级医院花费3000元（未达600元起付线），再到二级医院花费2000元，则总费用需补足至600元起付线后按60%报销。

四、其他注意事项

1. 个人账户使用

   • 门诊费用优先使用个人账户支付，个人账户余额不足时再触发统筹报销；

   • 个人账户年度最高限额为600元，用完后需自费。

2. 特殊病种

   • 部分城市（如威海）对特定医疗机构（如中医院）有专项政策，可能提高报销比例或降低起付线。

五、常见问题解答

• 个体户能否参保 ：个体户需以单位形式参保，个人无法直接参加职工医保；

• 异地就医报销 ：需在异地备案，报销比例可能低于本地标准。

以上规则综合了全国大部分地区的政策，具体以参保地最新规定为准。