医保限制自费是指在医保报销范围内,但因特定条件未纳入报销的费用。具体包括以下情形:
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药品报销限制
若药品在医保药品目录内,但需在医保规定的病情情况下使用,或需提供特定检查报告支持,超出常规用药指征时,该药品将无法报销,需患者自费。
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诊疗项目限制
部分诊疗项目虽在医保目录内,但仅限特定疾病或症状使用,若用于其他情况则不纳入报销。
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费用支付标准限制
当医疗费用超过医保设定的支付限额时,超出部分需患者自行承担。
补充说明
医保限制自费与“医保自费”不同。医保自费是指完全不在医保目录内的费用(如进口药、自费耗材等),而医保限制自费是目录内费用因使用条件受限而无法报销。若同时存在医保自负(如起付线以下、门诊账户不足)和医保限制自费,患者需自行承担所有不符合报销条件的费用。