医保报销和个人支付的核心区别在于费用承担主体和范围：医保报销是由医保基金直接支付的目录内费用（需达到起付线且符合报销比例），个人支付则包含目录内自付部分（如起付线以下、乙类药先行自付等）和目录外全额自费费用。
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医保报销的三大特征
医保报销仅针对医保目录内的药品、项目及服务，且需满足起付线、封顶线等条件。例如职工医保住院费用超过起付线后，按医院等级报销60%-90%，剩余部分由个人承担。目录外费用（如进口药、特需服务）不纳入报销范围。 -
个人支付的两种类型
- 目录内自付：包括起付线以下金额、乙类药先行自付比例（如10%-30%）、封顶线以上费用等，可用医保个人账户余额或现金支付。
- 目录外自费：如美容手术、部分高端检查，需患者全额承担。一次总费用4500元的住院中，若目录外费用300元，则需完全自费。
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实际结算中的动态关系
医疗总费用=医保报销金额+个人自付+个人自费。报销比例受参保类型（职工/居民）、医院级别影响。例如城乡居民医保在三级医院报销比例通常比职工医保低10%-20%。
提示：就医前确认药品和项目是否在医保目录内，优先选择目录内项目可大幅降低自费比例。灵活使用医保个人账户或家庭共济功能，能进一步减少现金支出。
