医保基金监管措施

医保中心对个人的约谈是医疗保障基金监管的重要手段，主要针对定点医疗机构医师的违规行为。具体措施和特点如下：

一、约谈对象与触发条件

1. 主要对象

   医保中心主要约谈违规医保医师，包括存在违规提供诊疗服务行为的医师。

2. 触发条件

   • 在专项审核或日常监管中发现违规行为，如超量使用医保基金、违规诊疗操作等。

二、约谈流程与内容

1. 开场说明

   • 通报被约谈人姓名、职称、违规事实及依据，明确整改要求。

2. 政策解读

   • 宣读相关医保管理办法条款，如《淮南市医疗保障协议医师管理办法》。

3. 责任告知

   • 讲解违规行为的法律后果，要求其签署承诺书，承诺杜绝类似行为。

4. 整改要求

   • 提出具体的整改措施和时间节点，督促其规范诊疗行为。

三、监管效果与意义

1. 规范行为

   通过案例剖析和政策宣读，增强医师对医保政策的理解，降低违规风险。

2. 责任落实

   追责机制与绩效考核挂钩，促使医疗机构加强内部管理。

3. 创新模式

   拉萨市医保中心通过数据通报+领导约谈的方式，已累计开展近40人次约谈，取得显著成效。

四、其他地区类似措施

• 拉萨市 ：除医师外，还主动约谈医院分管领导，通报医疗费用异常情况，要求说明原因并整改。

• 南通市 ：建立约谈档案，对超量使用医保基金等行为进行专项约谈。

总结

医保中心对个人的约谈是多层次监管体系中的重要一环，通过精准施策与责任传导，旨在维护医保基金安全，保障参保人员权益。未来需进一步完善机制，提升监管效能。