医保账户的个人支付和医保支付是医疗费用结算的两大核心部分，其中医保支付由统筹基金直接报销（需符合目录且达起付线），个人支付则分为医保目录内自付（如起付线以下、按比例分担等）和目录外全额自费。 个人账户资金可覆盖本人及家庭成员的目录内自付费用，并扩展至药店购药、疫苗接种等场景，但严禁用于非医疗支出。
-
医保支付的规则与范围
医保统筹支付针对目录内的药品、诊疗项目和耗材，报销比例因医保类型（职工/居民）及医院等级而异。例如，职工医保包含基本和大额支付，居民医保则含基本和大病支付。起付线以下的费用需患者自行承担，超封顶线部分也可能需自付。 -
个人支付的分类与场景
- 目录内自付：包括起付线以下、乙类药先行自付部分、按比例分担等，优先用个人账户余额支付，不足时需现金补足。
- 目录外自费：如非医保药品、高端耗材等，需全额现金支付。例如，若总费用4500元中含目录外300元，则300元需自费，目录内4200元经报销后剩余600元需自付。
-
个人账户的灵活使用
个人账户资金不仅可支付本人医疗自付部分，还能为家庭成员缴纳医保费用、购买合规医疗器械，甚至支付商业保险保费。但需注意，保健品、生活用品等非医疗支出被明确禁止。 -
支付方式改革的影响
DRG/DIP等改革将医保支付从“按项目付费”转向“按病种打包付费”，旨在控制过度医疗。患者实际负担可能降低，但需警惕个别医院为控费强制出院等违规行为。
合理规划医保和个人账户的使用，能显著减轻医疗负担。建议定期查询医保目录变动，优先选择定点机构，并充分利用家庭共济功能。若遇强制自费或分解住院，可向医保部门投诉维权。
