医保账户每年都有额度,具体额度因参保类型、地区政策不同而有所区别。职工医保个人账户每年固定划入金额,居民医保通常无个人账户;统筹账户报销设年度上限,超支部分需自费或通过补充保险解决。
1.个人账户年度额度
职工医保参保人每年个人账户划入金额与缴费基数挂钩。例如,部分地区按缴费基数2%按月划入,年累计约千元左右;北京、上海等地退休人员每月定额划入100-300元。居民医保多数不设个人账户,仅少数地区保留门诊统筹额度。账户余额通常可结转,但北京等地规定超过5000元部分自动转入统筹基金。
2.统筹账户报销上限
住院及门诊大病治疗实行年度限额管理。上海职工医保门诊年度封顶线为1.5万元,住院达59万元;深圳基本医保统筹基金年支付限额超160万元。报销比例阶梯设置,三级医院通常报销70-85%,社区医院可达90%。跨省异地就医额度以参保地政策为准。
3.特殊情况额外额度
大病保险在基本医保基础上增加保障,如广东对自费超1.5万元部分再报60%。门诊慢性病患者可享专项额度,高血压患者年度限额多集中在2000-4000元。精准扶贫对象报销限额普遍上浮10-20%,部分大病实行兜底保障。
参保人可通过医保局官网、微信公众号或12345热线查询当年额度。建议每年初关注政策调整通知,优先使用社区医院额度,慢性病患者提前办理门诊特病认定。注意药店购药、体检等项目可能不计入报销额度,自费药、进口器械使用前需确认报销范围。