起付线、自费、自付
医保并非完全覆盖所有医疗费用，仍需个人承担部分费用，主要原因如下：
一、医保报销的“门槛”机制
- 起付线
医保设有起付线标准，例如北京三级医院1300元、上海1500元，低于该金额的医疗费用需自费。类似打车需支付起步价，起付线是医保报销的“入场券”。
- 封顶线
门诊和住院均设有封顶线，超过部分需自费。例如北京职工医保门诊封顶线为1.8万元，住院封顶线为30万元。
二、医保报销范围限制
- 目录内与目录外
医保仅覆盖医保目录内的药品、诊疗项目及耗材，目录外的费用需全额自费。若患者使用大量自费药品（如部分高价抗癌药）或进行非医保项目（如美容手术），将产生高额自费。
- 乙类药品自付比例
乙类药品需患者承担10%-30%的费用，剩余部分由医保支付。
三、个人自付的细分类型
- 自付一
低于起付线金额或超过封顶线后的部分由患者承担。
- 自付二
乙类药品中患者需自付10%-30%的费用。
- 自费
包含丙类药品、医保目录外的诊疗项目及材料等。
四、其他影响因素
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参保类型 ：职工医保与居民医保的报销比例和起付线标准不同。
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医院等级 ：三级医院费用高于二级或一级医院，自付比例可能更高。
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地区政策 ：不同城市医保政策存在差异，如起付线金额、封顶线标准等。
总结
医保通过设定起付线、封顶线及报销比例，实现个人与社会的风险共担。患者需了解医保目录、自费范围及个人账户使用规则，才能更合理地规划医疗费用。
