定点医药机构存在以下情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回并罚款；拒不改正或造成严重后果的，暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务：

一、违反基金管理规定

1. 未建立或未落实管理制度

   未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或未指定专门机构或人员负责管理。

2. 财务与档案管理不规范

   未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历等资料，或拒绝提供监督检查所需信息。

3. 分解住院、挂床住院

   通过分解住院、挂床住院等方式套取医保基金。

二、诊疗行为违规

1. 过度诊疗与不合理用药

   违反诊疗规范，存在过度诊疗、超量开药、重复开药或提供其他不必要的医药服务。

2. 重复收费与分解项目

   重复收费、超标准收费，或通过分解项目收费规避监管。

3. 串换药品与设施

   串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，或为参保人员转卖药品、接受返还现金。

三、其他违法行为

1. 违反药品与耗材管理

   超标准使用药品、医用耗材，或使用过期、失效物品。

2. 信息瞒报与拒检

   伪造、变造、隐匿、销毁医学文书，或拒绝医疗保障行政部门监督检查。

3. 骗取医保基金

   通过虚构诊疗、伪造证明材料等手段骗取医保基金。

四、协议解除情形

• 连续12个月累计违规达5次

  连续12个月因违规被限期整改累计达5次，或停业超过12个月未恢复服务。

• 其他严重情形

  如营业执照与执业许可证信息不符、为非定点机构提供结算等。

以上情形均依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第三十九条等规定执行，涉及刑事犯罪的，将依法追究刑事责任。