深圳一档医保使用规定

深圳一档医保使用规定如下:

一、门诊待遇

  1. 门诊统筹报销比例

    • 职工及退休人员:年社平工资的6%(约10478.4元)起付线,最高支付限额为10478.4元;二级及以上医院和专科医院限额为年社平工资的3%(约5239.2元)。

    • 门诊费用超过起付线后,由医保统筹基金按比例支付,个人自付部分超过规定比例(如在职人员5%)时,超出部分由大病统筹基金或地方补充医疗保险基金支付。

  2. 个人账户使用

    • 用于支付门诊基本医疗费用、地方补充医疗费用及定点零售药店购药费用,个人账户不足时由个人自付。

    • 可用于支付本人及配偶、父母、子女等近亲属的符合规定的费用。

  3. 社康机构待遇

    • 选定社康机构可享受门诊统筹报销,但需绑定社康后才能使用统筹基金报销部分,未绑定的医院无法报销。

二、住院待遇

  1. 报销比例

    • 起付线以上费用按90%、95%、97%的比例报销,具体分段标准见医保目录。

    • 例如:4万元以下90%、4万-8万元95%、8万元以上97%。

  2. 定点医疗机构选择

    • 无需选定定点机构,可同时选择1家社康机构或一级以下医院、1家二级及以上医院及所有专科医院。

三、其他注意事项

  1. 缴费与待遇生效时间

    • 缴费次月1日起享受医保待遇,中断缴费次月停止报销,但个人账户余额可继续使用。
  2. 异地就医

    • 需提前备案,未备案可能降低报销比例或增加手续复杂性。
  3. 自费项目限制

    • 美容整形、自残等自费项目不在报销范围内。
  4. 年度支付限额

    • 普通门诊年度支付限额为10478.4元,退休人员为12225.22元,超出部分需通过大病统筹基金支付。

以上规定综合了最新政策文件,确保参保人充分了解医保待遇范围及使用限制。

提示:本内容不能代替面诊,如有不适请尽快就医。
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