职工大病保险的保障范围主要包括以下内容,具体以当地政策为准:
一、保障范围
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重大疾病医疗费用报销
覆盖恶性肿瘤(含放化疗、介入治疗等)、重症尿毒症门诊血透/腹透、肾移植抗排异治疗、精神类大病(如精神分裂症、重度抑郁症等)。
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其他特定疾病
包括急性白血病、重型再生障碍性贫血、急性心力衰竭、脑中风急性期、重度精神疾病(如偏执性精神病)、红斑狼疮、强直性脊柱炎、艾滋病、人感染高致病性禽流感等。
二、报销比例与限额
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报销比例
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超出基本医疗最高支付限额(4万元)部分:
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个人负担30%-40%
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大病保险报销60%-70%。
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若参加大病医疗互助补充保险,个人负担部分可再报销75%。
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年度最高支付限额
通常为15万元,按自然年度累计计算。
三、起付标准
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职工及退休人员 :起付线1.6万元(部分地区1.6万元,如湖南为1.6万元)。
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特困人员、低保对象 :起付线8000元。
四、报销流程
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费用垫付 :超过基本医疗限额的医疗费用由个人垫付。
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申请报销 :向单位或社保部门提交医疗费用明细及证明材料。
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审核赔付 :社保部门审核后按比例报销。
五、注意事项
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报销范围差异 :部分地区对恶性肿瘤的定义或药品目录有具体规定,建议参保前咨询当地医保部门。
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自费项目不报销 :如非定点医院就诊(紧急抢救除外)、职业病、交通事故等。
以上内容综合了全国大部分地区的政策,具体条款以参保地最新规定为准。