医保的“门槛费”是医保报销机制中的重要概念，其具体含义和作用如下：
一、定义与规范名称
医保门槛费即 统筹基金起付标准 ，是参保人员享受医保报销前需自行承担的医疗费用起点金额。超过该金额后，医保统筹基金开始按比例报销。
二、作用与意义
-
引导合理就医
通过设定门槛费，医保鼓励参保人先通过门诊治疗小病，将大额医疗费用集中在大病治疗中，从而优化医疗资源分配，避免“小病大治”现象。
-
平衡医保基金
门槛费可减轻医保基金的财政压力，确保基金优先用于支付更昂贵的医疗服务，同时避免因个别高价项目导致基金亏损。
-
分级诊疗引导
不同医疗机构级别对应不同门槛费标准（如社区卫生服务中心100元、三级医院400元），促使患者根据病情选择合理医疗机构。
三、与其他费用的区别
-
门诊起付线 ：针对门诊医疗费用，通常低于住院起付标准。
-
自费部分 ：包括门诊未达起付标准、药品/材料自费、医保目录外费用等。
四、示例说明
假设某参保人员住院总费用为10,000元，当地城镇职工医保起付标准为8,000元：
-
8,000元以下部分由个人自付；
-
超过8,000元的部分（如2,000元）按医保报销比例（如70%）报销，个人承担30%。
五、政策调整
2025年医保改革中，部分城市已取消门诊和住院的门槛费，但需注意：
-
慢特病等特殊病种可能仍存在报销比例限制；
-
门诊慢性病报销有年度限额。
总结
医保门槛费是医保制度中平衡基金收支、引导合理就医的重要机制，其核心作用是“先自付、后报销”，并通过分段报销设计实现医疗资源的优化配置。
