新农合(新型农村合作医疗制度)不予报销的情况主要包括以下几种:
- 非正常转诊到上级医院 :
- 农民未经当地医院医疗,擅自到非定点地区就医的,医疗费用不能报销。必须先去定点地区的医院就医,如果定点医院不能医治,需要开具转诊单,才可以异地就医,享受新农合报销。
- 非因疾病产生的费用 :
- 那些非因疾病产生的医疗费用,例如美容、镶牙、配镜、助听器、整容手术以及一些康复性的治疗手段(如在外针灸、按摩、推拿、理疗等)不能报销。正常看病产生的交通费、住宿费、营养费、吃饭等的费用也不能报销。
- 非因自身原因产生的费用 :
- 非因自身原因造成的伤害,例如发生交通事故、发生工伤、第三人侵权等造成身体受伤害需要住院医治的,新农合不能报销这些费用。主要原因是这样的情况,有赔偿义务人,最终承担责任的应当是侵权的人、撞人的人、用人单位。
- 违法行为导致自身受伤 :
- 自残、自杀、服毒、打架斗殴、吸毒等违法行为导致自身受伤的,不予报销。
- 不在定点机构就医 :
- 在新型农村合作医疗制度中,都有指定的医疗机构。只有到这些医疗机构就医看病,才能给予报销,如果不属于新农合指定医疗机构就医,是不能报销的。
- 没有批准私自转院治疗 :
- 参保人想要去更好的医院治疗,需要得到现在医院的转院批准,否则转院后的治疗费用将由个人承担。
- 报销超时 :
- 如果住院费用超过1年,则不予报销;外地就医的参保人需要在3个月内将报销完结,逾期也不会报销。
- 特殊事故的医疗 :
- 比如个人酒驾、流产、堕胎、整形等等,这些是因为个人原因而造成医疗事故的,将不会给予报销。
- 应当由第三人负担的医疗费用 :
- 如果农民因他人过错(如交通事故)导致受伤,治疗费用应由责任方承担,新农合医保同样不予报销。
- 应当由公共卫生负担的医疗费用 :
- 公共卫生服务,如计划免疫、健康教育等,其费用由政府或相关部门承担,不属于新农合医保报销范围。
- 在境外就医的医疗费用 :
- 农民在境外(包括港澳台地区)就医产生的医疗费用,新农合医保不予报销。
- 非医保定点医疗机构的医疗费用 :
- 农民在非新农合医保定点医疗机构就医,或者未按规定转诊到上级医院就医的,其医疗费用不予报销。
- 不符合医保政策规定的医疗费用 :
- 包括一些非基本医疗范畴的费用,如美容整形、非功能性矫正手术等,这些费用新农合医保同样不予报销。
- 自行就医(未指定医院就医或不办理转诊单) :
- 如果农民自行选择医院就医,未办理转诊单,新农合不予报销。
- 自购药品所产生的费用 :
- 农民自己购买的药品产生的费用,新农合不予报销。
- 门诊治疗费、出诊费、住院费、伙食费、陪客费、营养费、输血费(有家庭储血者除外,按有关规定报销)等费用 :
- 这些费用不在新农合的报销范围内。
- 车祸、打架、自杀、酗酒、工伤事故和医疗事故的医疗费用 :
- 这些情况导致的医疗费用新农合不予报销。
- 矫形、整容、镶牙、假肢、脏器移植、点名手术费、会诊费等费用 :
- 这些费用也不在新农合的报销范围内。
- 报销范围内,限额以外部分 :
- 如果医疗费用超出了新农合规定的报销范围,那么超出部分需要个人承担。
- 未按时缴费 :
- 如果农民未按时缴纳新农合费用,将无法享受报销待遇。
这些规定旨在确保新农合基金的合理使用,避免医疗资源的浪费,并确保参保人员能够享受到应有的医疗保障。建议农民朋友们在就医时,务必遵守相关规定,确保自己的医疗费用能够顺利报销。