大病二次报销申请书的撰写需要规范且完整,以下是具体指南:
一、基本结构与内容要求
-
标题与称谓
-
标题:大病二次报销申请书
-
称谓:尊敬的具体管理部门名称
-
-
申请人信息
-
基本信息:姓名、性别、年龄、身份证号、户籍地址、联系电话
-
家庭成员:配偶、子女、父母等关系人信息(如需说明家庭经济状况)
-
二、核心内容要点
-
病情及治疗情况
-
病种名称及诊断时间:
-
治疗医院及费用:住院时间、总医疗费用、主要治疗项目
-
门诊/特殊病种说明:如慢性病需提供诊断证明
-
-
家庭经济状况
-
收入证明:工资流水、奖金、财产证明等
-
负担说明:家庭成员疾病情况、医疗费用自费比例、家庭资产状况
-
特殊情况说明:如自然灾害、重大变故等(需提供相关证明材料)
-
三、申请材料清单
-
必备材料
-
身份证/户口簿原件及复印件
-
医疗费用票据(发票、费用清单、出院小结)
-
诊断书/病历资料
-
银行卡及账户信息(用于接收报销款)
-
-
补充材料
-
低保证明(如符合低保条件)
-
慢病证(如患重大慢性病)
-
村(居)委会调查表及公示材料
-
四、注意事项
-
时效性 :申请需在医疗费用发生后规定时间内提交,通常为出院后90日内
-
真实性 :所有材料需与实际情况一致,虚假信息可能导致申请失败
-
地区差异 :具体报销比例、起付线、封顶线可能因地区政策不同存在差异,需提前咨询当地医保部门
示例模板(综合参考)
大病二次报销申请书
申请人:[姓名],性别[男/女],年龄[XX]岁,身份证号[XXXXXXXX],户籍地址[XX]。
因患[病种]于[治疗时间]在[医院名称]接受治疗,总医疗费用为[金额]元,主要用于[治疗项目]。现因家庭经济困难,申请二次报销。
家庭经济状况:
父亲20XX年因车祸去世,母亲患肺心病长期服药,妹妹在读书,家庭主要收入来源为[具体收入方式],自费比例达[百分比]。附件:
1. 医疗费用票据及清单
2. 诊断书及病历资料
3. 身份证/户口簿复印件
4. 银行卡信息
恳请贵部门审核批准,我将配合提供进一步材料。
申请人:[签字]
日期:[填写日期]
通过规范书写并完整提交材料,可提高报销申请的成功率。建议提前咨询当地医保部门,了解具体政策及材料要求。