明明有医保，门诊却要全自费？核心原因在于医保报销有严格的规则限制，包括起付线、报销范围、定点机构等条件未满足，或选择了自费项目。 以下是具体分析：
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起付线与封顶线限制
医保报销需累计超过起付线（如北京在职职工门诊1800元），且每年有报销上限（如居民医保最高15万元）。未达起付线或超封顶线的费用需自付。年初就诊尤其容易因未累计够起付线而全自费。 -
医保目录外项目
仅医保目录内的药品、检查、治疗可报销。进口药、特需门诊、高档耗材等自费项目需全额承担。例如乙类药仅报销70%，丙类药全自费。 -
非定点机构或未选点
居民医保需提前绑定社区卫生服务中心作为定点，否则市直属医院门诊不报销。职工医保在非定点机构就诊同样无法报销。 -
个人账户与统筹账户区别
职工医保个人账户资金用于支付自付部分，余额不足时需现金补足；而统筹账户才负责报销部分。若误以为“刷医保卡=报销”，可能忽略实际自费金额。 -
操作流程问题
线上缴费、未持医保卡结算、医保断缴或处于等待期（如2025年起断缴后3个月等待期）均会导致无法报销。
提示：就医前确认医保状态、选妥定点机构，主动要求医生优先开医保内项目，结算时走医保窗口。若频繁自费，可考虑补充商业医疗险覆盖医保外费用。
