根据职工医保政策,关于“自费超过15万”的报销规则如下:
一、职工医保统筹基金支付限额
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年度最高支付限额
职工医保统筹基金对住院医疗费用设年度最高支付限额,通常为人民币15万元。该限额分为三个报销档次:
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0-4万元:报销85%
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4万-8万元:报销90%
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8万元以上:报销95%
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超出限额的处理
当医疗费用超过15万元时,超出部分 不予医保报销 ,需由职工自行承担或通过其他医疗保障方式解决。
二、其他相关说明
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特殊医疗保障的衔接
若职工同时参加了职工医保和商业补充医疗保险,超出15万元后的费用可申请商业补充医保报销(如郑州市规定年度最高支付40万元)。
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自费部分的界定
自费部分包括:医保目录外诊疗项目、药品费用、起付标准、自费药品及材料、住院附加保险已支付费用等。
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地区政策差异
不同地区对最高支付限额的具体金额和报销比例可能有所差异。例如:
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柳州市 :大额医疗保险对超过6000元自费部分按55%比例补助,但年度累计不超过15万元;
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其他地区 :如河南省郑州市,职工医保统筹基金年度最高支付限额同样为15万元,超出部分由商业补充医保承担。
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三、建议
若预计医疗费用可能超过15万元,建议:
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提前咨询医保部门或医院了解具体报销流程;
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积极参加商业补充医疗保险以降低自费风险;
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合理选择医疗机构等级以控制医疗费用(如转诊至基层医疗机构)。
以上信息综合了全国及地方政策,具体以参保地最新规定为准。