病案管理中病历本的顺序严格遵循国家规范,住院病历排序与装订顺序不同,核心原则是确保诊疗流程可追溯、医疗安全可核查。 住院病历排序以体温单、医嘱单为首,装订则以住院病案首页为起始,两类顺序均包含22-25项标准化内容,且手术相关文书、知情同意书等关键文件需集中排列。
住院病历的标准化排序为:体温单→医嘱单→入院记录→病程记录→术前讨论记录→手术同意书→麻醉同意书→麻醉术前访视记录→手术安全核查记录→手术清点记录→麻醉记录→手术记录→麻醉术后访视记录→术后病程记录→病重(病危)护理记录→出院记录→死亡记录→输血治疗知情同意书→特殊检查(治疗)同意书→会诊记录→病危(重)通知书→病理资料→辅助检查报告单→医学影像检查资料。此顺序贯穿诊疗全流程,体温单和医嘱单前置便于快速查阅患者基础状态。
病案装订保存顺序调整为:住院病案首页→入院记录→病程记录→术前讨论记录→手术同意书→麻醉同意书→麻醉术前访视记录→手术安全核查记录→手术清点记录→麻醉记录→手术记录→麻醉术后访视记录→术后病程记录→出院记录→死亡记录→死亡病例讨论记录→输血治疗知情同意书→特殊检查(治疗)同意书→会诊记录→病危(重)通知书→病理资料→辅助检查报告单→医学影像检查资料→体温单→医嘱单→病重(病危)护理记录。装订时将病案首页前置,突出患者关键信息,而将护理记录等动态文书后置。
门诊病历由患者或医疗机构双向保管,住院病历则强制由医疗机构统一管理。住院期间病历由病区专人保管,带离需严格审批;出院后24小时内必须完成病历归档,检查结果需及时归入。任何机构不得擅自修改、销毁病历,借阅仅限授权人员。
规范病历顺序不仅是管理要求,更是医疗质量控制的基石。建议医疗机构定期核查病历排列完整性,患者可依法申请查阅但不可调整原始顺序。电子病历系统需同步适配该排序逻辑以确保合规性。