正常参保、定点机构、费用合规

医疗保险报销需满足以下核心条件，具体要求如下：

一、参保状态要求

1. 连续缴费

   • 职工医保需连续足额缴纳满6个月（部分地区要求3个月），断缴后需重新计算等待期，退休后累计缴费满20-25年。

   • 居民医保需在集中参保期内完成当年缴费，次年生效。

2. 参保资格

   • 仅限中国合法公民或指定雇员，失业人员在领取失业保险金期间参保可立即享受待遇。

二、就医机构要求

1. 定点医疗机构

   • 必须在医保定点医院（含公立医院、部分私立医院）或社区卫生服务中心就诊，急诊可先在非定点医院治疗但需事后备案。

2. 异地就医备案

   • 跨地区就医需提前办理转诊备案或异地就医登记，否则报销比例可能降低10%-20%。

三、费用范围合规性

1. 医保目录内

   • 医疗费用需符合医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准，超出目录的费用需自费。

2. 特殊药品管理

   • 部分特殊药品（如抗癌药）需通过专项审批后方可报销。

四、其他注意事项

1. 起付线与封顶线

   • 起付线（如几百元）以下费用需自费，超过部分按规定比例报销；封顶线（如每年2万元）以上部分不予报销。

2. 报销比例

   • 不同地区、医院级别及药品类型对应不同报销比例，例如门诊报销比例通常为50%-70%。

3. 报销流程

   • 门诊费用在付费时直接结算，住院/门诊大病需提交完整病历及费用清单。

五、查询参保状态

可通过国家医保服务平台APP查询参保状态，确保缴费正常。

以上条件综合了医保政策的核心要求，若需进一步了解具体操作或地区差异，建议咨询当地医保部门。