居民医保特病报销政策主要包括门诊特殊病待遇和门诊慢性病待遇两种类型,具体如下:
一、门诊特殊病待遇
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报销范围
覆盖33大类49个病种,如恶性肿瘤、糖尿病、高血压、心脏病等。
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报销比例与起付线
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一档参保人 :按病种支付限额的80%-90%报销(如恶性肿瘤80%,糖尿病85%);
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二档参保人 :按病种支付限额的70%-80%报销;
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无起付线 :部分病种(如精神类疾病、恶性肿瘤)直接纳入报销范围。
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年度支付限额
各地设限,例如重庆市万州区一档8万元/年、二档12万元/年,部分病种(如糖尿病)年限额5000元。
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与其他医疗保障的衔接
门诊特殊病费用经基本医保报销后,剩余部分由大病保险赔付。
二、门诊慢性病待遇
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病种范围
扩大至83种,包括原发性高血压、糖尿病、慢性肾衰竭等。
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报销比例与起付线
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一档参保人 :无起付线,报销比例60%-80%;
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二档参保人 :无起付线,报销比例60%-70%。
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年度支付限额
各地设限,例如龙岩市一档1500元/年、二档3000元/年。
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特殊病种管理
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职工医保取消6个病种认定(如心脏病、风湿性关节炎);
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多病种合并患者最多保留两种病种申报。
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三、其他注意事项
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地区差异
报销比例、年度限额因地区政策不同存在差异,例如重庆一档职工医保糖尿病85%报销比例高于城乡居民医保60%。
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费用结算
实现“一站式”结算,参保人凭医保卡直接在医院结算。
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政策调整
部分病种(如高血压、糖尿病)的报销标准可能动态调整,需以最新政策为准。
以上政策综合了重庆市万州区及全国范围内的典型做法,具体以参保地最新文件为准。