医疗保险基金管理与支付机构

医疗保险服务中心是负责医疗保险基金管理与支付的专业机构，其核心职能涵盖参保服务、基金管理、费用审核及医疗服务监管等方面。具体职责如下：

一、参保服务管理

1. 参保登记与缴费

   负责新参保人员的登记、资料审核及医疗保险费用收取，确保参保信息准确无误。

2. 医疗费用报销审核

   审核参保人员提交的医疗费用报销申请，依据政策规定进行合规性核查与费用支付。

3. 个人账户管理

   承担社会医疗保险、生育保险个人账户的设立、资金结算及支付工作。

二、基金管理与支付

1. 基金收缴与核算

   负责医疗保险基金、生育保险基金的预决算编制、支付及稽核工作，保障基金安全。

2. 费用支付与结算

   完成医疗费用的最终支付及与定点医疗机构的结算对接。

三、医疗服务监管

1. 定点医疗机构管理

   对合作的医院、诊所等机构进行资质审核、服务协议签订及日常监管，确保合规运营。

2. 基金使用监督

   通过信息化手段（如OCR、视频办）加强医保基金监管，防止欺诈行为，保障基金合理使用。

四、政策执行与信息化建设

1. 政策贯彻落实

   贯彻国家、省、市医疗、工伤、生育保险法规，制定并执行具体业务流程和操作规范。

2. 信息系统管理

   负责医保信息系统的建设、运维及数据安全维护，提升服务效率。

五、其他职能

• 统计分析与决策支持

  开展医疗费用统计分析、精算工作，为政策调整提供数据依据。

• 社会救助协同

  协助医疗救助结算，落实公务员医疗补助、长期护理保险等特殊群体保障政策。

组织架构示例

以某市医疗保障事务中心为例，其内部设置可能包括办公室、监督检查科、计划财务科等九个部门，分别承担业务办理、基金监管、财务管理等职能。

医疗保险服务中心是连接参保人员与医疗服务的枢纽机构，通过专业化管理保障民众医疗权益。