南京城乡医保报销比例根据参保类型、年龄、医疗机构级别及病种有所不同,具体如下:
一、门诊报销比例
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普通门诊
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社区医院 :200元内自付,200-900元报销60%,900元以上自付;
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非社区医院 :200-900元报销50%,900元以上自付;
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80周岁以上居民 :社区医院报销65%,其他医院55%;
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学生儿童 :0-400元报销60%,400元以上自付。
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门诊特殊病及大病报销
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门诊特殊病种 (如高血压、糖尿病等):2万-4万元部分报销50%,10万元以上报销70%;
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大病保险 :个人自付1万元以上部分,分段报销比例超过50%。
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二、住院报销比例
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起付线与支付比例
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三级医院 :起付线1000元,报销65%;
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二级医院 :起付线500元,报销85%;
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一级医院 :起付线300元,报销90%。
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年度封顶线
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职工医保统筹基金最高支付60万元,超60万元部分由大病医疗救助基金支付95%;
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居民医保年度最高支付限额与缴费年限挂钩,连续缴费每增加1年增加1万元,最高36万元。
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三、注意事项
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政策时效性 :门诊统筹年度基金支付限额曾为300元,2024年调整为2800元,2025年进一步提高至36万元;
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大病保险 :与基本医保分段累计支付,无封顶线,2024年起个人自付1万元以上部分可获更高比例报销;
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门诊高费用补偿 :年度自付2000元以上部分,在社区医院报销50%,非社区医院30%,限额2600元。
以上信息综合了2021-2025年最新政策,具体执行以南京市医疗保障局官方文件为准。