以下是小学生不参加课后延时课申请的范本及注意事项，供参考：

一、申请模板（家长签字版）

主题：不参加课后延时服务申请书

学生信息 ：姓名、年级、班级

申请时间 ：2025年4月9日

联系电话 ：[家长电话]

一、正文内容

1. 申请事由

   • 家庭原因 ：如需接送孩子就医、参加校外培训、家庭紧急事务等

   • 时间冲突 ：已安排其他课程或活动，无法参与延时服务

   • 健康原因 ：近期身体不适需休息调整

2. 安全责任说明

   承诺在放学后[具体时间]前到校门口接送孩子，离校后孩子的安全由家长负责

二、申请注意事项

1. 格式要求

   • 顶格写“不参加课后延时服务申请书”

   • 正文分段清晰，条理分明

   • 家长签字处需家长亲笔签名并注明日期

2. 特殊情况说明

   • 若因学校活动无法提前接走，需提供活动证明

   • 长期不参加需提前向学校报备备案

3. 审批流程

   • 将申请书提交给班主任或校领导审批

   • 审批通过后，学校将调整班级安排

三、补充说明

• 书面申请 ：建议使用A4纸书写，确保字体清晰可辨

• 电子申请 ：部分学校支持线上提交，需通过指定平台填写

• 变更申请 ：若后续情况有变（如恢复参加），需及时向学校申请调整

以上模板及注意事项综合了不同场景下的申请需求，可根据实际情况调整内容。若需进一步优化，可结合学校具体要求添加相关条款。