肾髓质坏死是否需要手术需根据具体病情综合判断，以下为不同情况下的处理原则：

一、优先非手术治疗的情况

1. ‌控制感染‌：若由感染（如肾盂肾炎）引起，首选抗生素治疗（青霉素类、头孢类或根据药敏结果调整）‌。
2. ‌基础疾病管理‌：针对糖尿病、血管炎、尿路梗阻等原发病进行干预，如控制血糖、解除梗阻、停用肾毒性药物等‌。
3. ‌改善肾脏血流‌：使用低分子右旋糖酐、复方丹参等药物改善肾髓质缺血状态‌。
4. ‌支持治疗‌：维持水电解质平衡、营养支持及对症处理（止血、镇痛）‌。

二、需手术干预的指征

1. ‌尿路梗阻‌：坏死组织或结石导致尿液排出受阻时，需行DJ导管置入、肾造瘘术或手术取石‌。
2. ‌严重感染或并发症‌：如肾脓肿、脓毒血症，需清除坏死组织、引流脓液‌。
3. ‌组织无法自行排出‌：坏死肾乳头无法通过尿液排出时，需手术清理‌。
4. ‌肾功能不可逆损害‌：单侧肾脏大面积坏死且危及生命时，可能需肾切除术；双侧严重病变可考虑肾移植‌。

三、手术方式选择

• ‌微创手术‌：腹腔镜手术创伤小、恢复快，但需全麻且费用较高‌。
• ‌传统开放手术‌：适用于心肺功能较差或经济受限者，但创伤较大‌。
• ‌临时性措施‌：如经皮肾造瘘术用于紧急解除梗阻‌。

四、决策原则

手术需严格评估利弊，仅在保守治疗无效或存在明确危及生命的并发症时考虑‌。术后仍需持续治疗原发病及监测肾功能‌。