职工社保医保一个月的报销金额受缴费基数、参保类型(在职/退休)、医疗费用类型(门诊/住院)及地区政策等多重因素影响,具体如下:
一、门诊报销情况
-
起付线与比例
-
在职职工:1800元起付线,报销比例50%
-
退休人员(70岁以下):1300元起付线,报销比例70%
-
退休人员(70岁以上):1300元起付线,报销比例80%
-
-
最高报销限额
-
门诊大额医疗费用最高报销2万元
-
部分城市(如北京)将门诊起付线提高至2000元,报销比例仍为50%
-
二、住院报销情况
-
起付线与比例
-
在职职工:1300元起付线,不同医院级别报销比例差异较大(如一级90%、三级95%)
-
退休人员:1300元起付线,报销比例80%
-
-
年度最高支付限额
-
统筹基金年度最高支付限额为15万元,超出部分按比例报销(如85%-95%)
-
住院费用累计超过1300元后开始报销,第二次及以后住院起付线为650元
-
三、个人账户金额
-
缴费比例 :单位8%、个人2%+7元(大额医疗险)
-
可查询金额 :月缴费基数为5000元时,个人账户月到账约100元(不含大额医疗险)
四、注意事项
-
地区差异 :不同城市对起付线、报销比例及最高支付限额有具体规定,建议通过12333查询当地政策
-
缴费基数影响 :缴费基数越高,个人账户金额及报销额度相应增加
以上信息综合了全国通用政策及部分城市细则,具体以参保地最新规定为准。