城镇医保报销范围根据参保类型和医疗费用类型有所不同,具体如下:
一、报销范围分类
- 住院医疗费用
包括住院床位费、手术费、药品费、检查费、治疗费、住院前7日内急诊费用等。
- 门诊医疗费用
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普通门诊 :未参保或超出起付标准的门诊费用自费。
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门诊特殊病种 :如高血压、糖尿病等,按病种享受专项报销。
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急诊门诊 :符合规定的费用可报销,但需符合当地政策。
- 其他报销项目
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门诊大病医疗 :年累计费用超过15万元(部分地区18万元)时,按比例报销。
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在校学生意外伤害医疗 :无责门急诊费用报销80%,年度最高2000元。
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老年人和一般居民门诊补助 :未发生住院和门诊大病时,按个人缴费额10%比例报销。
二、报销比例与起付标准
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学生/儿童 :18万元内,三级医院55%、二级60%、一级65%。
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70周岁及以上 :10万元内,三级医院50%、二级60%、一级65%。
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其他居民 :10万元内,三级医院50%、二级55%、一级60%。
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起付标准 :一级医院0元、二级300元、三级600元。
三、不报销范围
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自费项目 :如美容整形、牙科治疗、保健性检查等。
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第三方责任 :应由第三人承担的费用。
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境外就医 :需符合当地政策。
四、其他注意事项
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异地就医 :需提前备案,费用垫付比例根据就医地政策执行。
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药品报销 :部分药品(如特殊药品、高价药)可能不在报销目录内。
建议参保人员根据自身情况选择定点医疗机构,并提前了解当地具体报销政策,以最大化报销比例。