职工基本医疗保险设有两个账户(个人账户和统筹账户)的制度设计,主要基于以下原因:
一、账户功能与资金来源差异
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个人账户
由职工个人缴费(约工资的2%)和单位缴费按比例划入,用于支付门诊自费、药店购药及住院自付部分。该账户属于职工个人所有,可自主支配。
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统筹账户
由单位缴费和职工个人缴费共同构成医保总资金池,主要用于支付住院、重大疾病等大额医疗费用。该账户无个人权益,仅限医保报销使用。
二、保障层次与待遇差异
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职工医保 :因缴费基数较高,保障水平更全面,包括门诊、住院、药品等多方面报销,且个人账户可积累资金。
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城乡居民医保 :无个人账户,实行统收统支,报销比例和限额较低,主要保障基本医疗需求。
三、法律依据与制度设计
根据《中华人民共和国社会保险法》,医保基金需分为个人账户和统筹账户,分别管理,确保基金安全与合理使用。这种分账机制既体现了风险共担原则,又兼顾了个人权益保障。
总结
职工医保两个账户的设置,通过分账管理实现风险共担与权益保障的平衡,既保障了职工基本医疗需求,又通过个人账户激励健康行为。未来医保改革中,部分地区探索过账户合并试点,但全国统一合并尚未实施。