脊髓亚急性联合变性的症状多样，主要包括以下几个方面：
- 周围神经损害症状：早期多表现为手指及足趾对称的感觉异常，如刺痛、麻木及灼烧感，呈持续性，下肢较重，感觉异常可向上延伸至躯干。少数患者有对称的手套、袜套样感觉减退。
- 脊髓损害症状
- 后索受损症状：脊髓后索受损逐渐出现肢体动作笨拙、易跌倒、走路踩棉感、闭目或在黑暗中行走困难。查体可见双下肢音叉振动觉及关节位置觉减退或消失、走路不稳、步态蹒跚、步基增宽、Romberg 征阳性等。部分患者屈颈时出现由脊背向下肢放射的针刺感（Lhermitte 征）。
- 侧索受损症状：运动障碍通常较感觉障碍出现晚，双下肢可呈不完全性痉挛性截瘫，查体可见双下肢无力、肌张力增高、腱反射亢进及病理征阳性。如周围神经病变较重时，则表现为肌张力减低、腱反射减弱，但病理征常为阳性。
- 精神症状：少数患者可见淡漠、嗜睡、激惹、猜疑、抑郁及情绪不稳等精神症状，严重时出现精神错乱、瞻望、妄想、幻觉、类偏执狂倾向、认知功能减退、记忆力减退及 Korsakoff 综合征等，甚至可发展为痴呆。
- 脑神经损害症状：约 5% 的患者出现视神经萎缩及双侧中心暗点，视野缩小，视力减退或失明，视神经病变导致视力减退偶为恶性贫血最早或惟一临床表现，提示大脑白质与视神经广泛受累，但很少波及其他颅神经。
- 其他症状：在神经症状出现前，多数患者出现贫血表现，如倦怠、无力、心慌、头昏、腹泻、轻微舌炎及水肿等。伴胃肠道疾病时患者食欲减退、便秘或腹泻、黏膜苍白等。晚期患者还可能出现括约肌功能障碍，表现为排尿、排便异常。
