以下是异地医保申请表的填写指南，综合多个权威来源整理而成：

一、基本信息栏

1. 个人身份信息

   • 姓名、性别、出生日期、身份证号码、医保卡号码。

2. 参保信息

   • 参保类型（如城镇职工、居民医保）、参保单位/村（居）委。

二、就医信息栏

1. 异地就医原因

   • 长期异地居住/常驻异地工作/短期异地备案（需标注类型）。

2. 异地医院信息

   • 医院全称、等级（如三级甲等）、医保办联系电话。

3. 预计住院时间 （如适用）

   • 住院开始日期、结束日期。

三、申请材料要求

需提交以下材料（具体以当地医保政策为准）：

1. 必备材料

   • 异地就医申请表（加盖参保单位/社区公章）。

   • 身份证复印件、医保卡复印件。

   • 居住证明（如暂住证、居住证、房产证等）。

2. 特殊项目补充材料

   • 门诊特定项目需附《门诊特殊疾病申请单》。

   • 急诊留观需额外说明情况。

四、办理流程

1. 备案登记

   • 在参保地医保部门办理异地就医备案，选择定点医院并确认报销范围。

2. 材料提交

   • 将上述材料提交至异地医院医保部门盖章，部分城市需返回参保地医保经办机构审批。

3. 费用结算

   • 住院期间通过医保直接结算，出院后整理发票、清单等材料报销。

五、注意事项

• 长期异地居住人员需满足当地医保政策对居住时间的要求（如6个月以上）。

• 短期异地就医（如出差）通常需先备案，具体流程以当地规定为准。

• 若未按规定办理报销手续，医疗费用可能无法得到保障。

建议办理前咨询当地医保部门，确保材料齐全且符合最新政策要求。