患者自备药物使用知情同意书是医疗机构用于明确患者使用自带药品的责任、风险及相关流程的规范性文件，其核心内容如下：
一、主要内容
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医院政策声明
原则上建议患者不使用自备药物，确需使用时需经主管医师评估病情并开具医嘱。 -
患者及药品信息记录
包含患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，以及自备药品的名称、规格、剂型、批号、有效期、生产企业等详细数据。 -
使用理由及用法说明
需明确标注患者自备药的使用适应症、用法用量，并由医师及科室主任签字确认。
二、风险告知
- 药物固有风险
包括过敏反应（如休克）、多脏器功能损害、消化/呼吸/内分泌系统不良反应等不可预见的并发症。 - 药品质量风险
因自备药未通过医院采购渠道，可能存在假药、劣药风险，或储存不当导致药效异常，相关质量问题由患者自行承担责任。 - 特殊操作风险
输液或注射自备药可能引发输液反应（寒战、高热等）或其他意外。
三、责任划分
- 患者责任
需保证药品来源合法、质量合格，并提供购药票据、批准文号等证明材料；自愿承担用药引发的所有风险及后果。 - 医疗机构责任
负责审核药品信息、告知风险，并按规范操作使用药物，但不承担药品质量问题导致的医疗责任。
四、签署流程
- 医师以通俗语言向患者/家属解释风险并签字确认；
- 患者及家属（或监护人）签署同意书，明确知晓风险且自愿使用；
- 医患双方共同留存文件作为法律依据。
注：不同医疗机构的具体条款可能存在差异，以实际签署版本为准。
