患者自带药品承诺书是医疗过程中重要的法律文件，需确保内容全面、规范。以下是综合多个医疗机构的模板及注意事项，供参考：
患者自带药品承诺书模板
一、基本信息部分
患者姓名：_________________
性别：_________________
年龄：_________________
身份证号：_________________
科室：_________________
住院号/门诊登记号：_________________
临床诊断：_________________
二、药品信息部分
药品名称：_________________
剂型：_________________
规格：_________________
批号：_________________
有效期至：_________________
生产厂家：_________________
购药渠道：_________________
三、使用说明与责任承诺
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合法性声明 ：所携带药品为合法渠道购买，无假药、劣药或违禁药物。2. 用药原则 ：
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严格按医嘱使用，如需调整剂量或疗程，将及时与医生沟通。 - 若需停用或更换自带药品，将遵循医嘱执行。3. 风险告知 ：
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理解药品可能存在的不良反应、禁忌症及治疗风险。 - 若出现用药不适，将立即停药并告知医生。4. 医院责任 ：
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医院将进行必要的药品安全检查，但因药品本身质量问题引发的风险由患者承担。 - 医护人员将尽力提供专业用药指导，但因信息不对称导致的医疗纠纷由患者负责。
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四、法律条款
- 患者自愿承担因使用自带药品引发的健康风险及法律责任。- 若因药品问题导致医疗纠纷，患者需放弃通过行政或司法途径维权。 五、签字确认
患者签名：_________________ 日期：_________________
医生签名：_________________ 日期：_________________
注意事项
- 模板修改 ：部分医院要求在模板中增加患者过敏史、用药史等个人信息栏，以便医护人员全面评估用药风险。2. 审批流程 ：住院患者需提前向医院提交自备药品申请，经医生评估后方可使用。3. 特殊药品限制 ：麻醉药品、精神类药物等特殊管理药品通常禁止患者自带，需通过正规医疗机构开具处方。建议根据具体医疗机构的要求调整模板内容，签署前务必由患者及医生双方仔细阅读、理解并签字确认，以保障医疗安全与法律合规性。
