以下是异地医保开通申请书的通用模板，供参考：

异地医保开通申请书

一、基本信息

• 姓名 ：[全名]

• 身份证号码 ：[18位号码]

• 联系电话 ：[手机号码]

• 电子邮箱 ：[邮箱地址]

二、居住与工作证明

1. 居住证明 ：需提供异地居住证、房产证或租房合同，证明长期居住情况。

2. 工作证明 ：单位出具的工作证明或劳动合同，注明工作单位、职位及工作时间。

3. 学生证明 ：在校学生需提供学校出具的在读证明。

三、就医需求说明

• 就医类型 ：住院/门诊/慢性病治疗等。

• 定点医院 ：需提前选择1-3家异地医保定点医院，并附上医院等级证明。

• 预计费用 ：列明治疗项目、预估费用及报销比例。

四、申请材料清单

1. 身份证复印件

2. 医保卡复印件

3. 居住/工作证明

4. 定点医院盖章的医疗费用明细清单

5. 出院证明

6. 其他支持材料（如居住证、劳动合同等）。

注意事项

1. 异地就医类别 ：需根据参保类型（职工/居民）选择对应申请渠道。

2. 报销流程 ：出院后30日内需提交报销材料至参保地社保机构办理。

3. 材料真实性 ：所有材料需与身份证件保持一致，虚假材料可能导致报销失败。

附：不同主体申请模板

• 职工申请 ：需单位签章；

• 居民申请 ：无单位签章（个体户/破产企业需特别说明）；

• 药店申请 ：需药品经营许可证、人员资质证明等。

以上模板为通用格式，具体材料要求可能因地区政策差异略有不同。建议提前咨询当地医保部门，确认所需材料及流程。