2025年江西上饶市参保人员实施跟腱断裂缝合术，在符合医保政策前提下可享受医保报销。具体报销条件及注意事项如下：
一、基本报销条件
- 非工伤情形：若跟腱断裂非因工伤或第三人侵权导致，手术费用属于基本医疗保险支付范围；
- 定点医疗机构：需在医保定点医疗机构就诊并完成费用结算；
- 符合医保目录：手术费用需属于基本医疗保险诊疗项目、药品目录和服务设施标准。
二、报销比例与限制
- 起付线与报销比例
- 住院费用需扣除起付线（约500-2000元）后，按比例报销；
- 职工医保住院报销比例约为80%以上，城乡居民医保约为70%以上；
- 具体分段报销比例可参考住院费用分级累进规则（如5000元以下按75%、5000-10000元按80%、10000元以上按85%的类似标准）；
- 目录外费用自付：乙类/丙类药品、进口器械等目录外费用需全额自费。
三、不可报销情形
- 工伤情形：若被认定为工伤，费用由工伤保险基金支付，基本医保不予报销；
- 第三人责任：因交通事故、他人侵权等导致的跟腱断裂，应由侵权方承担费用；
- 境外就医：境外发生的医疗费用不纳入医保支付范围。
四、注意事项
- 缴费状态影响报销
- 断缴1年及以上需额外增加等待期（例如断缴1年则总等待期4个月）；
- 建议在集中缴费期完成参保，避免因等待期导致无法报销；
- 及时咨询确认：术前建议向医院医保窗口或当地医保部门核实报销目录及流程。
