台州利民保的理赔范围主要包括以下几方面:
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医保目录内个人负担费用
- 保障内容:在保障期内,被保险人在医保定点医药机构发生的大病保险基金支付范围的医疗费用,经医保报销(含各类基金)后剩余的费用。
- 起付线与赔付比例:与大病起付线保持一致,大病起付线以上部分0免赔,按55%的比例进行报销。
- 保额限制:年度累计最高支付限额为100万元。
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合理自费费用
- 保障内容:在保障期内,被保险人在医保定点医疗机构住院期间产生的符合临床治疗规范的自费药品、超过基本医疗保险限定支付范围的诊疗服务项目(不含3402编码下的康复项目及其他非疾病治疗的项目)、自费医用材料费用。
- 起付线与赔付比例:起付线为0.1万元,0.1万元—0.5万元部分,基础赔付比例为35%,连续二年续保提高5个百分点;0.5万元—3万元部分,基础赔付比例为50%,连续三年续保每档提高5个百分点;3万元以上部分,基础赔付比例为70%,连续三年续保每档提高5个百分点。在台州市外定点医疗机构就医的,该项责任内所发生的费用按50%纳入此项责任。
- 保额限制:年度累计最高支付限额为100万元。
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特定肿瘤及危重症创新药品费用
- 保障内容:在保障期内,被保险人按规定在二级公立和三级医保定点医疗机构内(不含院外购买),或在规定由二级公立和三级医保定点医疗机构有该类疾病诊疗资质的医师根据具有相应疾病诊断、病理报告、基因检测等相关结果开具处方后,在市内指定药店购买的责任三目录内药品的费用。
- 起付线与赔付比例:起付线为1万元,基础赔付比例为50%,连续二年投保提高52%,连续三年续保每档提高5个百分点。罕见病药品费用年度累计支付以10万元为限,出生缺陷药品年度累计支付以5万元为限。
- 保额限制:年度累计最高支付限额为100万元。
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高额医疗费用保障
- 保障内容:在保障期内,被保险人在医保定点医疗机构住院及特殊病种门诊院内院外发生的,经医保(含各类基金)、台州利民保(责任一、责任二、责任三)报销后剩余的符合临床诊疗规范所需的合理医疗费用。
- 起付线与赔付比例:起付线为10万元,10万元—20万元部分,赔付比例为25%;20万元—30万元部分,赔付比例为30%;30万元—40万元部分,赔付比例为35%;40万元—50万元部分,赔付比例为40%。连续二年及以上参保人员享受上述待遇(连续二年投保首次以2023年首年参保的视为连续二年参保)。
- 保额限制:年度累计最高支付限额为100万元。
总的来说,台州利民保的理赔范围涵盖了医保目录内个人负担费用、合理自费费用、特定肿瘤及危重症创新药品费用以及高额医疗费用保障等多个方面,旨在为参保人提供更全面的医疗保障。但需要注意的是,不同保障内容的起付线、赔付比例和保额限制有所不同,且需满足相应的条件和规定。