医保目录内药品报销相关信息如下:
目录构成
《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2024 年)》内药品总数为 3159 种,其中西药 1398 个,中成药 1336 个(含民族药 95 个),协议期内谈判药品 425 个。西药、中成药和协议期内谈判药品分甲乙类管理,西药甲类药品 393 个,中成药甲类药品 246 个,其余为乙类药品,协议期内谈判药品按照乙类支付。中药饮片部分除列出准予支付的品种 892 个外,同时列出了不得纳入基金支付的饮片范围。
报销政策
- 甲类药品:临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格或治疗费用较低。参保人使用甲类药品按基本医疗保险规定的支付标准及分担办法支付,一般是 100% 按照报销比例报销,各地需按照基本医疗保险的规定全额给付,不得再另行设定个人自付比例。
- 乙类药品:有一定疗效但价格相对较高或治疗费用较高的药品。各地可根据基金承受能力,先设定一定的个人自付比例,再按基本医疗保险的规定给付。例如在住院使用时,乙类药品需参保人先自负一定比例(如 10%)后,剩余部分和甲类费用一起算基本医疗费用,超过医院门槛费的部分按统筹支付比例报销。
报销流程
- 门诊报销:参保人在定点医疗机构门诊就医,使用医保目录内药品时,需用本人医保电子凭证扫码或刷医保卡进行医保登记。结算时,医疗机构会自动按照报销政策计算参保人需自付的费用和医保报销的费用,参保人只需支付自付部分即可。如果是在药店购买医保目录内的药品,部分地区支持直接刷医保卡结算,按相应报销比例支付费用。
- 住院报销:参保人在医疗保险定点医院住院时,出具医保卡,办理住院号。出院结算时,医保系统会自动区分甲类、乙类药品及其他费用,按照规定计算报销金额,参保人只需支付自费部分和乙类药品自付部分等费用。
各地政策差异
不同地区的医保报销政策在具体报销比例、起付线、报销限额等方面可能存在差异。以山东居民医保为例:
- 普通门诊报销:基层医疗机构普通门诊政策范围内报销比例为 65%。除泰安起付线每次 10 元、淄博每年 50 元、威海每年 100 元外,其余 13 市不设起付线。报销限额方面,青岛最高,高、低档缴费居民年度最高支付限额分别为 800 元、600 元,其余 14 市 200 - 500 元不等。
- 门诊慢特病报销:报销政策与住院基本相当,三级、二级、一级及未定级医疗机构政策范围内报销比例分别为 60% 左右、75% 左右和 85% 左右,起付线分别为 600 元左右、400 元左右和 200 元左右。部分市将门诊慢特病报销限额与住院合并结算,平均在 15 万元左右,部分市针对每一个病种都设定了年度支付限额。