特种设备检验申请书是用于申请对特种设备进行检验的正式文件。以下是一个基本的特种设备检验申请书的模板，您可以根据实际情况进行修改和补充：

特种设备检验申请书

申请人信息：

• 申请人名称：______________________
• 联系人：___________________________
• 联系电话：_________________________
• 地址：_____________________________
• 电子邮箱：_________________________

特种设备信息：

• 设备名称：_________________________
• 设备类别：_________________________（如锅炉、压力容器、电梯、起重机械等）
• 设备型号：_________________________
• 设备编号：_________________________
• 制造单位：_________________________
• 安装单位：_________________________
• 使用地点：_________________________
• 投入使用日期：_____________________

检验类型：

• □ 首次检验
• □ 定期检验
• □ 改造后检验
• □ 重大修理后检验
• □ 其他（请注明）：________________

申请检验日期：

• 拟检验日期：_____________________
• 检验周期：_________________________

申请理由：

（简要说明申请检验的原因，例如设备达到检验周期、设备改造或修理后需要检验等）

其他说明：

（如果有其他需要说明的事项，请在此处填写）

申请人声明：

我代表______________________（单位名称）声明，本申请书所填写的内容真实、准确。我已了解特种设备检验的相关规定，并愿意配合检验机构的工作。

申请人签字：_____________________
日期：___________________________

附件：

（请根据需要提供相关附件，例如设备技术资料、使用维护说明书、最近一次检验报告等）

1. 1.
2. 2.
3. 3.

请根据实际情况填写以上内容，并在提交前仔细核对信息的准确性。提交申请书后，检验机构会根据申请安排检验时间，并通知申请人具体的检验安排。