根据株洲市职工基本医疗保险门诊报销细则,主要包含以下内容:
一、报销范围
-
纳入报销范围
门诊统筹定点医疗机构发生的政策范围内费用可报销,具体包括国家、省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和医用耗材目录内的项目。
-
不予报销范围
-
国家、省规定目录外的项目;
-
急诊抢救费用(需在72小时内转为住院治疗)。
-
二、报销标准
-
起付标准
-
累计金额 :一个自然年度内累计不超过300元;
-
医疗机构等级差异 :
-
一级及基层医疗机构:不设起付标准;
-
二级医疗机构:起付标准200元;
-
三级医疗机构:起付标准300元。
-
-
-
报销比例
-
普通门诊 :
-
在职职工按70%比例支付,退休人员按80%比例支付;
-
慢特病患者(符合条件):在职职工按80%、退休人员按85%比例支付;
-
-
互联网+门诊服务 :按实体定点医疗机构结算政策执行。
-
-
最高支付限额
-
在职职工:1500元/年;
-
退休人员:2000元/年;
-
年度限额不结转 :不计入职工医保年度最高支付限额。
-
三、报销流程
-
所需材料
-
身份证或社会保障卡原件;
-
门诊病历、诊断证明、费用明细清单等就医资料原件;
-
医疗机构发票及处方原件。
-
-
报销流程
-
携带材料至当地社保中心申请;
-
先扣除个人账户金额,再核定应报销金额;
-
符合条件的可即时办理。
-
四、其他注意事项
-
特殊病种与门诊慢性病管理
符合条件的特殊病种和门诊慢性病患者可享受专项待遇,具体政策需咨询医保部门。
-
灵活就业人员参保
2025年缴费基数为4027元/月,缴费费率为8%,医保待遇与职工医保一致。
-
政策调整
门诊统筹基金支付比例、最高支付限额等具体标准可能根据基金运行情况调整,建议每年关注最新政策文件。
以上信息综合了株洲市职工医保门诊报销的现行政策,如需进一步确认,建议通过株洲医保官方渠道查询。