农村合作医疗(新农合)的报销范围主要包括门诊补偿、住院补偿和大病补偿三部分。以下是具体内容:
一、报销范围
门诊补偿
- 村卫生室及村中心卫生室:报销比例为60%,每次就诊处方药费限额10元,卫生院医生临时补液处方药费限额50元。
- 镇卫生院:报销比例为40%,每次就诊各项检查费及手术费限额50元,处方药费限额100元。
- 二级医院:报销比例为30%,每次就诊各项检查费及手术费限额50元,处方药费限额200元。
- 三级医院:报销比例为20%,每次就诊各项检查费及手术费限额50元,处方药费限额200元。
- 中药发票:附上处方后,每贴限额1元。
- 年度限额:镇级合作医疗门诊补偿年限额为5000元。
住院补偿
- 报销范围:包括药费、辅助检查(如心脑电图、X光透视、CT、核磁共振等,限额200元)、手术费(超过1000元的按1000元报销)。
- 报销比例:镇卫生院为60%,二级医院为40%,三级医院为30%。
- 特殊人群:60周岁以上老人在镇卫生院住院,治疗费和护理费每天补偿10元,限额200元。
大病补偿
- 补偿标准:
- 一次性或全年累计应报医疗费超过5000元以上的部分,分段补偿:
- 5001-10000元:补偿65%
- 10001-18000元:补偿70%
- 一次性或全年累计应报医疗费超过5000元以上的部分,分段补偿:
- 年度限额:镇级合作医疗住院及尿毒症门诊血透、肿瘤门诊放疗和化疗的补偿年限额为1.1万元。
- 补偿标准:
二、不予报销的情况
以下情况不属于农村合作医疗的报销范围:
- 非定点医院门诊医疗费用(特殊病种门诊治疗费用除外)。
- 违反计划生育政策的医疗费用。
- 镶牙、口腔正畸、验光配镜、助听器、人工器官、美容治疗、整容和矫形手术、康复性医疗(如气功、按摩、推拿、理疗、磁疗等)。
- 存在第三方责任的情况下(如交通事故、医疗事故、工伤等)。
- 因自杀、自残、服毒、吸毒、打架斗殴等违法行为及其家属的故意行为造成的伤害所产生的医药费。
- 出国或在港、澳、台地区期间发生的医疗费用。
- 城镇职工医疗保险制度规定不予报销的药品和项目。
三、报销条件
- 参保人员必须到定点医疗机构就医或购药。
- 医疗费用需符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准。
- 费用需在社会医疗统筹基金起付标准以上且在最高支付限额以下。
四、总结
农村合作医疗的报销范围覆盖了门诊、住院和大病补偿,报销比例和限额因医疗机构级别不同而有所差异。同时,需注意不符合报销范围的特定情况,以及遵守报销的基本条件。如果需要更详细的报销政策,建议咨询当地医保部门或参考相关政策文件。