新型农村合作医疗(简称“新农合”)的报销规定主要包括以下几方面:
报销范围
新农合的报销范围主要包括门诊补偿、住院补偿以及大病补偿三部分。
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门诊补偿:在村卫生室及村中心卫生室就诊可报销60%,每次就诊处方药费限额10元;在镇卫生院就诊可报销40%,每次就诊各项检查费及手术费限额50元,处方药费限额100元;在二级医院就诊可报销30%,每次就诊各项检查费及手术费限额50元,处方药费限额200元;在三级医院就诊可报销20%,每次就诊各项检查费及手术费限额50元,处方药费限额200元。
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住院补偿:
- 报销范围:药费、辅助检查(如心脑电图、X光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等)、手术费等。
- 报销比例:镇卫生院报销60%;二级医院报销40%;三级医院报销30%。
- 起付线和封顶线:不同级别的医院有不同的起付线和封顶线,具体标准以当地政策为准。
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大病补偿:对于一次性或全年累计应报医疗费超过一定金额(如5000元)的住院病人,实行分段补偿,如5001-10000元补偿65%,10001-18000元补偿70%等。
报销标准(2025年最新)
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门诊报销:
- 普通门诊:每人每年最高支付限额160元,在二级及以上定点医疗机构发生的门诊医疗费用按60%比例报销,在一级定点医疗机构(含村卫生室)发生的门诊医疗费用按80%比例报销。
- “两病”(高血压、糖尿病)门诊:报销药品为基本医疗保险药品目录内专项用于城乡居民“两病”的治疗性药品,使用乙类药品的个人先需自付10%。
- 门诊慢性特殊病种:报销时不设起付线,在相应病种年度报销限额内,按70%(乙类项目先由个人自付10%后计算)进行报销。
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住院报销:
- 起付线:一级定点医疗机构100元,二级、三级定点医疗机构不设起付线。
- 报销比例:
- 一级定点医疗机构住院不实行分段补偿,符合报销范围内的医药费补偿比例为65%。
- 二级定点医疗机构住院实行分段补偿,5000元以下的部分按50%的比例报销,5000元至10000元的部分按55%的比例报销,10000元以上的部分按60%的比例报销。
- 三级定点医疗机构5000元以下的部分按35%的比例报销,5000元至10000元的部分按40%的比例报销,10000元以上的部分按照45%的比例报销。
- 封顶线:住院报销总额每人每年累计最高可报销40000元。
报销程序
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门诊报销:参合人员在定点医疗机构就诊时,出示合作医疗证,进行网络刷卡实时结报。
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住院报销:
- 在本市定点医疗机构住院:参合人员需带上本人身份证、新型农村合作医疗卡办理住院手续,出院时由所在医院按照补偿相关规定给予实时结报。
- 在市外医疗机构住院:参合人员出院后将相关材料(如新型农村合作医疗卡、身份证、转院转诊单、医药费用清单、出院小结、医药费发票原件等)交镇乡财政所初审,由市合管办审核结报。
注意事项
- 非区内定点医院门诊医疗费用(特殊病种门诊治疗费用除外)、未按规定就医、自购药品所产生的费用不列入报销范围。
- 计划生育措施所需的费用,违反计划生育政策的医疗费用不列入报销范围。
- 镶牙、口腔正畸、验光配镜、助听器、人工器官、美容治疗、整容和矫形手术、康复性医疗(如气功、按摩、推拿、理疗、磁疗等)以及各类陪客费、就诊交通费、出诊费、住院期间的其他杂费等费用不列入报销范围。
- 存在第三方责任的情况下,发生人身伤害产生的医药费依法由第三责任方承担,如交通事故、医疗事故、工伤等。
- 因自杀、自残、服毒、吸毒、打架斗殴等违法行为以及其家属的故意行为造成伤害所产生的医药费不列入报销范围。
- 出国或在港、澳、台地区期间发生的医疗费用不列入报销范围。
- 城镇职工医疗保险制度规定不予报销的药品和项目不列入报销范围。
以上是新型农村合作医疗的报销规定,具体政策可能因地区而异,建议参合人员详细了解当地的具体政策。