以下为纳入医疗保障定点医疗机构的申请书规范模板及撰写要点：
医疗保障定点医疗机构申请书
致：XX市/县医疗保障局
申请单位：XX医院/卫生院/诊所（盖章）
统一社会信用代码：____________
机构地址：____________
申请日期：2025年03月26日
一、机构基本情况
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资质信息
- 医疗机构执业许可证号：______（有效期至____年__月__日）
- 机构类别：□综合医院 □专科医院 □社区卫生服务中心 □诊所 □其他
- 核定床位数：____张（附床位平面图）
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服务能力
- 科室设置：内科、外科、妇科等____个临床科室（附科室清单）
- 人员构成：执业医师____人（含高级职称____人）、护士____人、医技人员____人
- 设备配置：CT机、彩超仪、生化分析仪等（附设备清单）
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服务区域
- 覆盖半径：____公里，服务人口约____万人（附周边社区/行政村分布说明）
- 交通情况：邻近公交线路____条，停车位____个
二、申请理由及条件
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合规性声明
- 严格执行《医疗机构管理条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法规。
- 近3年无重大医疗事故、骗保行为及行政处罚记录。
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医保管理措施
- 设立医保管理科室，配备专职管理人员____名，负责费用审核、政策咨询及系统对接。
- 已部署医保结算系统，支持电子凭证、费用明细实时上传。
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费用控制承诺
- 药品及诊疗项目价格公示，符合省/市医保目录及价格政策。
- 建立控费机制：单病种限价、次均费用监测、不合理用药预警。
三、服务承诺
- 政策执行
- 定期组织医保政策培训（每年≥2次），确保全员掌握报销规则及操作流程。
- 服务质量
- 提供24小时急诊服务，设置医保服务窗口及投诉渠道（电话/线上）。
- 配合监管
- 定期开展医保基金使用自查，及时整改问题并报送医保局。
附件清单：
- 医疗机构执业许可证副本（加盖公章）
- 医护人员执业资格证书复印件
- 医疗设备清单及采购凭证
- 医保管理制度文件（含费用审核流程、应急预案）
- 近3年医疗服务量统计表
联系人：XXX
联系电话：XXX-XXXXXXX
申请单位负责人签字：
（单位公章）
2025年03月26日
特别说明
- 医疗机构需根据实际服务范围勾选申请类型（如职工医保门诊/住院、居民医保门诊统筹等），参考合肥市分类模板。
- 零售药店申请需补充药品进销存管理系统截图、24小时售药服务承诺等。
