医疗机构变更名称申请书

申请人信息

医疗机构名称： [原医疗机构名称] 医疗机构地址： [医疗机构详细地址] 负责人姓名： [负责人姓名] 联系电话： [负责人联系电话]

变更事项

原名称： [原医疗机构名称] 新名称： [拟变更后的医疗机构名称]

变更理由

[简要说明变更名称的原因，例如：为了更好地反映医疗机构的专业特色、发展方向或品牌形象，提高公众识别度和认可度等。]

申请依据

根据《医疗机构管理条例》及其实施细则的相关规定，医疗机构变更名称需要提交以下材料：

1. 《医疗机构变更名称申请书》 （原件）；
2. 《医疗机构执业许可证》 正副本（原件及复印件）；
3. 新名称的命名依据和理由 （书面材料）；
4. 其他相关材料 （如有必要）。

申请流程

1. 提交申请材料 ：申请人将上述材料提交至当地卫生健康行政部门的医政医管部门。
2. 受理与审核 ：卫生健康行政部门对申请材料进行受理和审核，必要时可进行现场核查。
3. 审批与发证 ：卫生健康行政部门对符合要求的申请予以批准，并换发《医疗机构执业许可证》。
4. 公告与备案 ：卫生健康行政部门对批准的医疗机构变更名称进行公告，并报上级卫生健康行政部门备案。

申请人声明

本人/本机构郑重声明，所提交的申请材料真实、合法、有效，如有不实，愿意承担相应的法律责任。

申请人签名/盖章： [申请人签名或盖章] 日期： [申请日期]

请根据实际情况填写以上内容，并确保所提供的信息准确无误。如有需要，可咨询当地卫生健康行政部门获取更详细的指导和要求。