根据上海医保政策及搜索结果，以下为医保不报销的常见原因及对应依据，供参考：
一、费用超出医保目录范围
- 自费药品/项目
医保仅报销甲类药（全额报）和乙类药（80%报），自费药（如进口药、特效药）及部分检查费、治疗费不予报销。 - 限制性诊疗项目
如核磁共振（MRI）、PET-CT、美容整形、近视矫正手术、健康体检、义齿、助听器等非必要治疗项目。
二、就医流程或机构不合规
- 非定点医疗机构就医
未在上海医保定点医院就诊（如部分私立医院），或跨区未办理定点登记（如居民医保需在参保区或选定区就诊）。 - 未备案异地就医
异地就医（含长三角以外地区）未提前办理备案手续，可能导致无法直接结算或降低报销比例。
三、医保状态或政策限制
- 医保断缴或欠费
职工医保断缴次月即停止待遇；居民医保需每年按时缴费，逾期可能无法报销。 - 起付线以下或封顶线以上
- 门诊：年度内费用累计未超起付线（如居民医保500元）。
- 住院：超出年度最高支付限额（职工医保约57万元）的部分需自费。
四、责任归属问题
- 第三方或工伤保险承担
交通事故、工伤等应由第三方或工伤保险支付的费用，医保不予报销。 - 公共卫生服务项目
如疫苗接种、传染病防治等由公共卫生经费承担的费用。
五、材料或操作问题
- 报销材料不全
未提供有效发票、费用清单、病历等必要凭证，或未在指定时间内提交申请。
建议解决方案
- 核对医保目录：就诊前确认药品/项目是否在医保范围内。
- 选择定点医院：通过“随申办”查询定点机构，或办理跨区/异地备案。
- 及时缴费备案：确保医保状态正常，异地就医提前备案。
- 保存就医凭证：妥善留存发票、病历等材料，便于后续报销。
如需进一步核查，可登录“上海医保服务平台”或拨打12393医保热线咨询。
