医保报销既不是单纯基于个人支付部分，也不是总费用，而是基于符合医保目录规定的费用来计算的。具体如下：
- 相关概念：
- 医保目录：包括药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录。只有在目录内的医疗费用才纳入医保报销范围，目录外的费用医保基金不予支付。
- 起付线：是医保基金报销的起付标准，参保人需要先承担一定金额的费用后，医保基金才会按规定比例报销。起付线以下的费用由参保人自己承担。
- 报销比例：不同地区、不同医保类型以及不同级别的医疗机构，报销比例各不相同。例如，在职职工在三级医院门诊看病，1800 元以上的医疗费用可以报销，报销比例是 50%。
- 封顶线：是医保基金的最高支付额度，参保人在一年度内累计能从医保基金里获得报销的最高限额。超出最高限额的医疗费用，医保基金不予支付。
- 报销计算公式：医保报销的费用 =【（甲类药品的全部费用 + 乙类药品扣除自费部分的费用 + 其他符合医保规定的费用）- 起付线】× 报销比例。以王大爷为例，他某次就医发生了医保目录范围内的诊疗费用 2000 元，甲类药品 1000 元，乙类药品 2000 元。假设当地乙类药品的自付比例为 10%，起付线是 800 元，王大爷参加的城乡居民医保报销比例为 80%。那么，王大爷可以报销的费用为【（1000 + 2000×（1 - 10%））- 800】×80% = 1760 元。
医保报销是在总费用的基础上，剔除目录外的自费部分，减去起付线，再按照报销比例来计算医保基金支付的金额，剩余部分则由参保人个人自付。
