基本医疗保险“三目录”是指基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录的统称。这些目录明确了基本医疗保险的支付范围，确保参保人员在定点医疗机构使用的药品、诊疗项目和医疗服务设施费用能够按规定报销。
医保药品目录
目录构成
- 甲类药品：临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格或治疗费用较低的药品。参保人使用“甲类药品”按基本医疗保险规定的支付标准及分担办法支付，参保人不先行自付。
- 乙类药品：可供临床治疗选择使用，疗效确切、同类药品中比“甲类药品”价格或治疗费用略高的药品。参保人使用“乙类药品”按基本医疗保险规定的支付标准，先由参保人自付一定比例后，再按基本医疗保险规定的分担办法支付。
动态调整
医保药品目录采用准入法，主要由国家统一制定并动态调整，原则上每年调整一次。省级医保部门可按照权限和程序，将符合条件的民族药、医疗机构制剂、中药饮片纳入本地医保目录支付范围。
诊疗项目目录
目录内容
诊疗项目目录是基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付诊疗项目范围和医疗服务设施、住院服务标准费用的依据。目录内的诊疗项目必须是临床诊疗必需、安全有效、费用适宜且由物价部门制定了收费标准的项目。
不予报销的项目
不予报销的诊疗项目包括挂号费、病历工本费、美容项目、整容项目等。应用PET、电子束CT等大型医疗设备进行的检查治疗项目也不在报销范围内。
医用耗材目录
目录构成
医用耗材目录是基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付医用耗材费用的依据。医用耗材是指经药品监督管理部门批准，根据医疗服务价格文件规定可以单独收费，并具有医保医用耗材编码的一次性医用耗材。
不予报销的医用耗材
不予报销的医用耗材包括应用正电子发射断层扫描装置（PET）、超高速CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行治疗的费用。
基本医疗保险“三目录”通过明确药品、诊疗项目和医用耗材的支付范围，确保医保基金合理使用，保障参保人员的基本医疗需求。目录的动态调整机制和国家、省级医保部门的参与，进一步提升了医保制度的灵活性和适应性，促进了医疗资源的合理配置和医疗服务的规范化。
基本医疗保险的缴费方式是怎样的
基本医疗保险的缴费方式因地区而异，以下是一些常见的缴费方式：
城乡居民基本医疗保险缴费方式
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线上缴费：
- 微信/支付宝小程序：通过搜索“粤税通”、“新疆医保服务平台”等小程序进行缴费。
- 手机APP：下载“新疆医保服务”APP进行缴费。
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线下缴费：
- 社区或村镇劳保站：前往参保地的社区或村镇劳保站进行缴费。
- 税务局办税服务厅：前往税务局办税服务厅进行缴费。
- 银行柜台：前往指定银行的柜台进行缴费。
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批量划扣：与税务部门签订扣款协议后，由税务部门从指定账户中批量扣款。
职工基本医疗保险缴费方式
- 单位代缴：由用人单位和职工共同缴纳，单位按月从职工工资中代扣代缴。
- 个人缴纳：无雇工的个体工商户、灵活就业人员等可以自行缴纳基本医疗保险费。
缴费比例和基数
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职工基本医疗保险：
- 单位缴费比例：一般为职工工资总额的6%-16%（具体比例由各地规定）。
- 个人缴费比例：一般为本人上年度月平均工资的2%。
- 缴费基数：以职工本人上年度月平均工资为基数，上下限根据当地规定确定。
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城乡居民基本医疗保险：缴费金额和方式由各地政策规定，通常通过政府指定的渠道进行缴纳。
基本医疗保险的报销比例是如何计算的
基本医疗保险的报销比例计算涉及多个因素，包括起付线、封顶线、报销比例以及个人自付部分等。以下是详细的计算方法和步骤：
1. 确定起付线
- 门诊：不同级别的医疗机构起付线不同，例如一级医院通常为100元，二级医院为200元，三级医院为300元。
- 住院：起付线也因医院级别而异，例如三级医院的起付线可能为800元，二级医院为400元，一级医院为200元。
2. 确定封顶线
- 门诊：年度最高支付限额，例如居民医保门诊统筹的年度最高支付限额为200元。
- 住院：年度内累计报销的最高限额，例如职工医保的年度最高支付限额为40万元。
3. 计算政策范围内费用
- 甲类药品：全额纳入报销范围。
- 乙类药品：需先扣除个人自付部分（通常为10%），剩余部分纳入报销范围。
- 其他费用：符合医保规定的诊疗项目和医疗服务设施费用。
4. 应用报销比例
- 门诊：例如，职工医保在职人员在一级医院的门诊报销比例为70%，退休人员为75%。
- 住院：例如，职工医保在职人员在三级医院的住院报销比例为88%，退休人员为91%。
5. 计算报销金额
- 公式：报销金额 = （政策范围内费用 - 起付线） × 报销比例
- 示例：假设某职工在三级医院住院，总费用为10万元，其中符合报销范围的医疗费用为8万元，起付线为800元，报销比例为88%。则报销金额 = （80,000 - 800） × 88% = 79,200 × 88% = 69,696元。
6. 计算个人自付部分
- 公式：个人自付部分 = 总费用 - 报销金额
- 示例：继续以上述为例，个人自付部分 = 100,000 - 69,696 = 30,304元。
注意事项
- 不同地区和人群：报销比例可能因地区政策和个人身份（如在职、退休、城乡居民）而有所不同。
- 特殊项目和药品：部分药品和诊疗项目可能不在报销范围内，需自费。
- 年度累计：医疗费用在年度内累计计算，超过封顶线的部分需自付。
基本医疗保险的待遇享受时间是多久
基本医疗保险的待遇享受时间因参保类型（职工医保和居民医保）而异：
职工基本医疗保险待遇享受时间
- 正常缴费情况下：参保职工自用人单位和职工履行缴费义务次月起享受职工医保待遇；灵活就业人员按月连续足额缴费三个月后享受职工医保待遇。
- 缴费中断后重新缴费：
- 中断缴费3个月（含）以内的，补缴后不设待遇享受等待期，缴费当月即可按规定享受待遇。
- 中断缴费3个月以上的，重新缴费后需等待3个月才能享受待遇。
城乡居民基本医疗保险待遇享受时间
- 集中缴费期内参保：次年1月1日至12月31日享受待遇。
- 非集中缴费期参保：设置3个月的待遇等待期，即参保后需等待3个月才能享受待遇。
