医保违规存在问题和原因主要包括以下几个方面：
- 执法依据不足 ：
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《社会保险法》没有明确规定医保卡资金的规范使用，导致一些不良医保定点药店丧失诚信经营的理念，违规操作获取不当利益。
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国家法律对医保资金缺乏保护力度，处罚过轻，难以形成执法威慑力。
- 监管体制机制不健全 ：
- 监管缺位导致医保卡使用游离于监管真空地带，医保卡个人账户里的钱是参保者的救命钱，具有专款专用性质，不能挪作他用。医保卡的违规使用直接导致了医保资金的流失，损害的是公众的医保利益和国家医保资金。
- 政策法规不健全 ：
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目前国家只在《中华人民共和国社会保险法》等文件中作出原则性规定，可操作性不强，具体依据都是部门规章和规范性文件，未上升到国家立法的高度，影响监督工作的开展。
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以临海市为例，医保部门主要依据服务协议对定点医药机构进行监管，但执法时缺少法律依据，只能依据协议条款进行处理，对公众和医院的约束力较差。
- 惩罚力度较轻 ：
- 目前医疗保险方面的行政规章法律效力层次较低，对违规医院和患者难以形成震慑。协议中对违规主体的约束集中在定点医药机构，而涉及到参保单位和参保人员的责任则有所缺失，对参保人的违规行为约束力度小。
- 进销存管理混乱 ：
- 一些医疗机构的库存管理如同虚设，入库不及时、出库未记录，导致库存数量与销售数量严重不匹配，为医保基金的滥用和挪用提供了可乘之机。
- 定点与非定点结算混乱 ：
- 一些医疗机构为了规避监管，将非医保定点的业务转嫁到医保定点机构进行结算，破坏了医保制度的公平性和规则性。
- 重复收费、超标准收费、分解项目收费 ：
- 医疗服务提供方存在重复多次收费、超标准收费、将一个项目按照多项目收费标准进行收费等行为，导致医保基金的流失和浪费。
- 药品违规销售 ：
- 部分药店存在违规销售药品的行为，如将非医保药品纳入医保报销范围、违规销售高价药品等，严重影响了医保基金的安全使用。
- 虚假就医和过度医疗 ：
- 部分医疗机构及人员存在伪造医疗记录、虚假申报医疗费用等问题，以及过度检查、过度治疗等行为，导致医保基金的浪费和患者的经济负担增加。
- 内部管理制度不健全 ：
- 一些医疗机构未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或没有专门机构、人员负责医疗保障基金使用管理工作，导致医保基金使用监督管理不到位。
医保违规行为的存在主要是由于执法依据不足、监管体制机制不健全、政策法规不健全、惩罚力度较轻、进销存管理混乱、定点与非定点结算混乱、重复收费和超标准收费、药品违规销售、虚假就医和过度医疗以及内部管理制度不健全等原因造成的。要解决这些问题，需要从完善法律法规、加强监管力度、提高执法震慑力、建立健全内部管理制度等方面入手。
