诊所医保管理制度主要涵盖组织架构、服务规范、费用管理、监督考核等方面，具体内容如下：
一、组织架构与职责分工
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管理组织设立
- 诊所应设立专门的医疗保险管理组织，由负责人直接领导，下设医保办公室并配备专（兼）职管理人员，负责日常医保工作。
- 明确岗位职责，建立与医保管理相适应的内部制度，包括考核奖惩办法、培训机制等。
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信息管理
- 配备专业人员维护医保信息系统，确保数据安全完整，定期分析医保统计信息并形成报告。
二、医疗服务与行为规范
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政策执行
- 严格执行医保药品目录、诊疗项目目录等政策，落实合理检查、合理用药、合理治疗的原则。
- 规范医疗技术操作和病案管理，杜绝冒名住院、分解住院等违规行为。
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费用控制
- 公开医疗价格和收费标准，规范药品库、费用库对照管理，控制住院药品占比和自费率占比。
- 落实自费告知制度，禁止将违法犯罪、酗酒等非医保范围费用纳入结算。
三、费用结算与信息报送
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结算流程
- 严格按照医保经办机构要求审核费用，执行入出院标准，及时与财务部门核对账目。
- 定期整理存档医保结算资料，确保可追溯性和完整性。
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信息透明化
- 及时向医保经办机构报送报表，公开医疗价格，接受社会监督（如满意度调查、第三方评价）。
四、监督与动态管理
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内部监督
- 建立服务质量考核机制，定期评估医务人员医保政策执行情况，并与绩效挂钩。
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外部监管
- 接受医疗保障行政部门和经办机构的监督检查，配合提供必要资料，整改违约行为。
- 通过动态评估调整定点资格，对不符合条件的机构或人员实行退出机制。
五、培训与宣传
- 定期组织医务人员学习医保政策，设置“医保宣传栏”公示诚信承诺书，及时处理患者投诉。
注：上述制度需结合《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法规执行，并根据地方政策（如云南省、山西省实施细则）动态调整。
