陇南市医保门诊报销政策解读（截至2025年）
一、职工基本医疗保险门诊报销政策
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普通门诊共济保障
- 起付标准与限额：年度累计起付线为200元，最高支付限额2500元（政策范围内费用）。
- 报销比例：
- 在职职工：一级/二级定点机构报销65%，三级机构报销60%。
- 退休职工：一级/二级定点机构报销70%，三级机构报销65%。
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个人账户调整
- 单位缴纳的医保费全部划入统筹基金，不再划入个人账户；在职职工个人账户按缴费基数的2%划入，退休职工每月定额划入90元。
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门诊慢特病保障
- 覆盖范围：高血压、糖尿病等全省统一的门诊慢特病病种，职工最多可申报两种病种。
- 报销限额：年度支付限额为两种病种中最高限额与定额500元之和，且不结转。
- 复审要求：2024年12月31日前认定的病种需按新规重新计算复审期，待遇标准全省统一。
二、城乡居民基本医疗保险门诊报销政策
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门诊慢特病保障
- 适用范围：与职工医保共享统一的门诊慢特病目录，居民最多可申报两种病种。
- 报销规则：支付比例、限额与职工医保一致，但需注意原“椎间盘突出”病种已于2024年停止申报，已认定者暂按原政策执行至复审期结束。
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连续参保激励
- 连续参保城乡居民医保的，住院报销比例每年递增1%（最高提高5%），但门诊报销无单独提额政策。
三、注意事项
- 新旧政策衔接：2024年12月31日前认定的门诊慢特病，待遇享受期从2025年1月起重新计算。
- 个人账户使用：改革前个人账户余额仍归个人所有，可用于门诊自费部分或药店购药。
- 特殊病种调整：椎间盘突出病种已停办新申报，原参保居民待遇到期后需重新认定其他病种。
以上政策整合自陇南市医保局及相关政府平台发布的现行规定，具体执行以参保地经办机构解释为准。
