保监会规定的重大疾病病种是保险行业中的一个重要标准，旨在规范重大疾病保险产品的管理和理赔。以下将详细介绍保监会规定的重大疾病病种及其理赔条件、流程等相关信息。

保监会规定的重大疾病病种

25种重大疾病

• ​恶性肿瘤：不包括部分早期恶性肿瘤。
• ​急性心肌梗塞：需符合特定的心电图异常和心肌酶/肌钙蛋白升高等指标。
• ​脑中风后遗症：确诊180天后仍遗留至少一种神经系统功能障碍。
• ​重大器官移植术或造血干细胞移植术：包括心、肝、肺、肾、骨髓移植等。
• ​冠状动脉搭桥术：需开胸手术，微创介入治疗不赔。
• ​终末期肾病：需规律透析90天以上或已实施肾脏移植手术。
• ​多个肢体缺失：两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端以上完全性断离。
• ​急性或亚急性重症肝炎：需满足重度黄疸、肝性脑病等条件。
• ​良性脑肿瘤：需开颅手术或放射治疗。
• ​慢性肝功能衰竭失代偿期：不包括酗酒或药物滥用所致。
• ​脑炎后遗症或脑膜炎后遗症：需遗留严重神经系统功能障碍。
• ​深度昏迷：使用呼吸机维持96小时以上，且格拉斯哥昏迷评分≤5分。
• ​双耳失聪：3岁以上被保险人需永久不可逆。
• ​双目失明：需永久不可逆。
• ​瘫痪：两肢或以上肢体机能永久完全丧失。
• ​心脏瓣膜手术：需开胸手术。
• ​严重阿尔茨海默病：需达到无法独立生活、丧失认知能力的状态。
• ​严重脑损伤：造成神经系统永久性的功能障碍。
• ​严重帕金森病：需药物治疗无法控制，且丧失自主生活能力。
• ​严重Ⅲ度烧伤：全身烧伤面积≥20%或Ⅲ度烧伤面积≥10%。
• ​严重原发性肺动脉高压：静息状态下肺动脉平均压≥36mmHg。
• ​严重运动神经元病：自主生活能力完全丧失。
• ​语言能力丧失：完全丧失且在积极治疗至少12个月后仍无法恢复。
• ​重型再生障碍性贫血：骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血。
• ​主动脉手术：需开胸或开腹手术。

28种重大疾病

• ​新增3种重大疾病：严重慢性呼吸衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎。
• ​轻度疾病：包括早期恶性病变、原位癌、皮肤癌等，理赔比例通常为20%-30%。

重大疾病保险的理赔条件

确诊即理赔

• ​恶性肿瘤：确诊即赔，不包括部分早期恶性肿瘤。
• ​严重脑中风后遗症：确诊180天后仍遗留至少一种障碍。
• ​重型再生障碍性贫血：确诊即赔。

实施特定手术

• ​冠状动脉搭桥术：需开胸手术。
• ​重大器官移植术或造血干细胞移植术：包括心、肝、肺、肾、骨髓移植等。
• ​主动脉手术：需开胸或开腹手术。

达到特定状态

• ​急性心肌梗塞：确诊后需满足特定心脏功能指标。
• ​脑中风后遗症：确诊180天后仍遗留至少一种障碍。
• ​双目失明：确诊后需满足永久不可逆的条件。

重大疾病保险的理赔流程

报案启动

被保险人需在确诊后的10日内向保险公司报案，提供保单号、个人身份信息及初步诊断证明。

材料准备与提交

理赔员将指导被保险人准备详尽的理赔申请材料，包括保险合同、身份证明、诊断证明、医疗记录等。

审核流程

保险公司理赔部门将对提交的材料进行全面审核，可能进行现场调查以确保病情的真实性。

理赔决定与赔付

审核通过后，保险公司将计算并确定赔付金额，若不符合条件则明确拒赔理由并提供申诉途径。

保监会规定的重大疾病病种包括25种和扩展至28种，涵盖了大部分高发重大疾病。理赔条件分为确诊即理赔、实施特定手术和达到特定状态三类。了解这些病种及其理赔条件、流程，有助于被保险人在罹患重大疾病时更好地进行理赔申请。